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太原市职工生育保险经办业务操作办法

时间:2018-10-24       浏览次数:       来源: 太原市医疗保险管理服务中心       字号:[ ]

信息索引号 012187546/2018-00858 分类 其他 公开日期 2018-10-24
发布机构 太原市医疗保险管理服务中心 文号 并医险中心字〔2018〕144号 公开时限 长期公开

各县(市、区)社会保险经办机构、参保单位、参保人员:

为进一步做好我市职工生育保险工作,保障妇女生育基本医疗需求,根据《山西省城镇职工生育保险办法》(晋政发〔2006〕42号)、《山西省人民政府关于修改山西省城镇职工生育保险办法部分条款的通知》(晋政发〔2018〕22号)、《太原市职工生育保险实施细则的通知》(并政发〔2018〕33号)文件精神,结合我市职工生育实际,制定本操作办法。

一、参保范围

本市辖区内除省医疗保险经办机构管理的省直单位以外的所有用人单位(包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户等),都应依法参加太原

 

市职工生育保险。

二、享受生育保险待遇条件

(1)参保女职工分娩结束或妊娠终止时,用人单位已按规定为职工参加生育保险并履行连续缴费义务满9个月。

(2)参保女职工早产、用人单位为其连续缴纳生育保险费不足9个月,但用人单位在其怀孕前已为其参加生育保险并足额缴费的,可按规定享受生育保险待遇。

(3)参保女职工已连续缴费满3个月不满9个月的,生育医疗费由生育保险基金按规定支付,生育津贴由用人单位支付。

(4)男职工未就业配偶分娩结束或终止妊娠时,参加生育保险的配偶职工已连续缴费满3个月的,仅享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴。

(5)男职工配偶未就业者参加城乡居民基本医疗保险并且符合国家生育政策,满足生育医疗费用报销政策的,可享受城乡居民基本医疗保险相关待遇;不符合相关规定的,可享受男职工配偶未就业生育医疗报销待遇,不得重复享受。

(6)用人单位欠缴职工生育保险费期间,职工停止享受生育保险待遇;因工作调动或转移造成生育保险中断缴费的,职工停止享受生育保险待遇,但3个月内按照规定补缴保险费的,或参保人员在本省行政区域内流动,3个月内按规定办理了职工生育保险关系转移接续,连续计算缴费年限的,可按规定享受生育保险待遇;超过3个月的,不予办理保险费补缴或职工生育保险关系转移接续手续(参照基本医疗保障关系转移接续时间)。

(7)失业人员失业前参加生育保险并连续缴费的女职工,在领取失业救济金期间可享受符合规定的生育医疗费用。

(8)退休人员退休前参加生育保险并连续缴费的人员,退休后可享受符合规定的生育医疗费用。

三、生育医疗费用结算标准

首胎与再生育参保职工享受同样的生育医疗费支付待遇。

生育医疗费待遇标准:

(1)顺产、助产或剖腹产生育医疗费标准

产前检查费500元、顺产1500元、助产(难产)1700元、剖腹产、多胞胎产3000元。

(2)流产、引产生育医疗费标准

女职工怀孕未满3个月流产的,医疗费每胎次100元;满3个月未满4个月流产的,医疗费每胎次200元;满4个月未满7个月引产的,医疗费每胎次300元;满7个月引产的,顺产1500元,助产(难产)1700元,剖腹产3000元。

(3)参保职工未就业配偶生育医疗费标准

产前检查费500元、顺产1500元、助产(难产)1700元、剖腹产、多胞胎产3000元。

(4)计划生育门诊医疗费定额标准

门诊宫内节育器取出术200元、门诊宫内节育器放置术340元。

(5)生育合并症支付范围、标准

支付范围:剖宫产伴其他手术

①病理检查费:212元

②经腹子宫肌瘤剔除术:245元

③卵巢囊肿剔除术:143元

④输卵管结扎术:70元

⑤阑尾切除术:130元

⑥二次剖宫产术:70元

(6)生育并发症支付范围、标准、审核流程

支付范围:

①重度贫血(血红蛋白HGB小于6g/dl)

②重度血小板减少(血小板计数小于5万/立方毫升)

③产科出血(产前出血大于等于500ml、产后出血大于等于800ml)

④病理产科

⑤产科并发症

⑥保胎

⑦宫外孕

标准:

以上支付范围按照项目付费,参保人员发生的生育医疗费用,需符合省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。

审核流程:

由医保中心聘请定点医疗机构专家,进行生育并发症的审核,各县(市、区)有生育并发症的待遇支付统一到市医保中心由专家审核进行办理。

(7)计划生育医疗费支付范围、标准、审核流程

范围:

①输卵管、输精管结扎及复通手术

②宫内节育器嵌顿、断裂、变型、异位或在绝经1年后实施宫内节育器取出术的住院医疗费用。

标准:

以上支付范围按照项目付费,参保人员发生的生育医疗费用,需符合省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。

审核流程:

由医保中心聘请定点医疗机构专家进行审核,各县(市、区)有计划生育医疗费的待遇支付统一到市医保中心由专家审核进行办理。

四、生育津贴结算范围、条件、标准

范围:

生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以享受生育津贴产假休假天数计发。生育津贴高于本人工资标准的,全额计发;低于本人工资标准的,由用人单位补足。

条件:

生育津贴是享受生育津贴产假休假期间工资的替代,生育津贴与产假工资不重复享受。参保职工与单位解除劳动关系的,解除劳动关系起始时间至享受生育津贴产假休假结束时间内的产假休假期间不再享受生育津贴待遇。

标准:

女职工生育顺产津贴补助为98天;难产生育津贴补助为113天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天生育津贴。

女职工怀孕未满3个月流产的,享受15天生育津贴;满3个月未满4个月流产的,享受30天生育津贴;满4个月未满7个月流产的,享受42天生育津贴;满7个月引产的,享受98天生育津贴。

五、办理生育保险报销需携带以下材料:

单位首次报销需提供《生育待遇账户确认书》(从www.tyyb.gov.cn网站下载),由单位经办人统一办理,用人单位应在职工分娩结束或妊娠终止之日起1年内为职工申报生育保险待遇,截止生育报销之日不得中断生育保险缴费。

(1)正常生产需携带以下材料:出生医学证明原件及复印件(复印件留存)、出院证(原件留存)、费用结算单据(原件留存)

(2)流产、引产需携带以下材料:出院证(原件留存)、门诊病历或住院病历(原件留存)、费用结算单据(原件留存)

(3)死胎需携带以下材料:出院证(原件留存)、住院病历(原件留存)、费用结算单据(原件留存)

(4)参保男职工未就业配偶生产需携带以下材料:出生医学证明原件及复印件(复印件留存)、出院证(原件留存)、费用结算单据(原件留存)、结婚证(复印件留存)、配偶未就业证明(原件留存)

(5)计划生育门诊医疗费需携带以下材料:门诊病历(原件留存)、门诊发票(原件留存)

(6)生育并发症、计划生育住院医疗费需携带以下材料:出生医学证明原件及复印件(复印件留存)、出院证(原件留存)、诊断建议书、病历复印件、患者费用汇总表(原件留存)

六、本办法从2018年6月1日起执行,原规定同时废止,以此通知为准。

 

 

                                   太原市医疗保险管理服务中心

                                      2018年10月22